Reganho de peso pós cirurgia bariátrica: Plasma de argônio endoscópico e sutura endoscópica

Introdução

O reganho de peso pós-cirurgia bariátrica é extremamente comum e gira em torno de 10% a 35% dos pacientes após 24 meses de cirurgia, e cerca de 50% dos pacientes apresentarão algum grau de reganho em follow up superior a 5 anos.

Então ao ano no Brasil espera-se cerca de ao menos 20 mil pacientes bariátricos reganhando peso e necessitando de tratamento médico especializado para tal.

A definição de reganho ou recidiva de peso deveria ser individualizada para cada paciente ou procedimento, porém faltam critérios e consenso definido ainda nos dias atuais. A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) definiu que é esperado um ganho de até 20% do peso perdido. Quando este reganho fica entre 20% e 50% do peso perdido é considerada recidiva controlada e, recidiva propriamente dita quando o reganho é superior a 50% do peso perdido ao longo dos anos ou 20% com reaparecimento de alguma comorbidade.

Como ocorre?

Vários fatores são implicados no reganho de peso pós-bariátrica como sedentarismo, perda do seguimento pós-operatório com a equipe multidisciplinar, indicação errônea da técnica cirúrgica, cirurgia realizada com algum defeito técnico, fístula gastrogástrica, medicamentos que reduzem o gasto energético diário e aqueles que aumentam o apetite, transtornos psiquiátricos, hábito de beliscar carboidratos, perda muscular acentuada com redução importante da taxa metabólica basal, fatores hormonais (ghrelina, leptina, PYY e GLP-1), genética positiva para obesidade, sais biliares, microbiota intestinal e perda da restrição e da saciedade com a dilatação da anastomose gastrojejunal (AGJ) e/ou do pouch gástrico.

Nesta fase inicial, é imprescindível o redirecionamento deste paciente, na maioria das vezes desgarrado de acompanhamento, para toda equipe multidisciplinar, incluindo nutricionista, psicólogo ou psiquiatra, endocrinologista e profissional de educação física.

Vários métodos endoscópicos têm sido utilizados para o tratamento do reganho de peso pós bypass gástrico como injeção esclerosante de morruato de sódio na anastomose gastrojejunal, Endocinch, Stomaphyx, ROSE procedure, OTSC (Over The Scope Clip – OVESCO), fulguração com plasma de argônio (APC), sutura endoscópica com Overstitch e a combinação de métodos. Muitos destes não são mais utilizados, outros não estão disponíveis em nosso país e os mais utilizados são o APC, a sutura endoscópica e a combinação de ambos. A sutura endoscópica tem como dificultador seu elevado custo e a necessidade de realização sob intubação orotraqueal.

APC (Plasma de Argônio)

O plasma de argônio (APC) é utilizado em cirurgias convencionais desde a década de 80 e no campo da endoscopia desde 1991. É um gás inodoro, inerte, não tóxico, de baixo custo e facilmente ionizável.

Como funciona?

Ele promove uma coagulação térmica monopolar sem contato com a mucosa através de um cateter e a corrente elétrica é transmitida por meio desse gás ionizável ao qual chamamos de plasma. A profundidade de penetração é de 2 a 3mm atingindo a lâmina própria e quanto maior a voltagem utilizada, maior a penetração. É um método fácil, econômico, aprovado para uso em nosso meio, repetitivo e ambulatorial.

A ampla abertura da anastomose (saída do estômago operado) faz com que o alimento rapidamente esvazie para o intestino, reduzindo a saciedade e aumentando o apetite e a ingestão de alimentos. Sendo assim, o argônio promove uma “cauterização” de toda circunferência da anastomose com redução de seu diâmetro.

Isso leva à restrição da passagem dos alimentos, saciedade precoce e perda de peso. Baseado nisso, são realizadas em média 2 a 3 sessões de endoscopia com intervalo de 6 a 8 semanas entre cada uma.

O objetivo é reduzir o diâmetro da anastomose para menos de 12mm, se possível de 9 a 12mm, embora diâmetros entre 6mm e 9mm sejam aceitáveis.

Quem pode fazer o argônio?

• Pacientes com mais de 18 meses pós-gastroplastia do tipo Bypass Gástrico (Capella);
• Pacientes com perda insuficiente ou reganho de peso com mais de 20% do peso mínimo, ou do peso total perdido atingido após a cirurgia bariátrica;
• Diâmetro mínimo da anastomose gástrica de 12mm.

Vantagens e resultados

As principais vantagens são: por ser minimamente invasivo (não precisa de cirurgia), não é necessária internação, pode ser feito quantas vezes for necessário, o retorno ao trabalho e às atividades habituais já é no dia seguinte, além de ser aprovado pela Anvisa e com riscos mínimos.

A média de perda de peso, segundo a tese de doutorado do Dr. Giorgio Baretta, é de cerca de 80% a 90% do peso readquirido, desde que a intervenção seja realizada precocemente.

O Dr. Giorgio Baretta vem, desde 2009, desenvolvendo e aprimorando esta técnica endoscópica, além de orientar vários endoscopistas do Brasil. Já são milhares de pacientes tratados por este método no Brasil com excelentes resultados e incidência muito pequena de complicações e efeitos colaterais.

O que fazer?

Primeiro de tudo, o paciente deve ser reintroduzido na equipe multidisciplinar, como nutricionista, para adequar a alimentação; psicóloga e/ou psiquiatra para diagnosticar e tratar ansiedade e demais transtornos do apetite, endocrinologista se necessário e retorno à atividade física regular.

Sutura Endoscópica da Anastomose

A sutura endoscópica de espessura total (FTS) vem sendo utilizada amplamente no campo da endoscopia bariátrica e mais precisamente do reganho de peso pós bypass gástrico desde 2013 com inúmeras publicações. Consiste em um método mais complexo, com necessidade de treinamento do endoscopista, método este de maior custo e com a necessidade de intubação orotraqueal (IOT) e, eventualmente, realização em centro cirúrgico e necessidade de internamento hospitalar.

Como funciona?

Consiste na realização de uma sutura (costura), através de endoscopia e não de cirurgia, da anastomose que está dilatada e se necessário também do próprio estômago dilatado. Com isto, obtemos a redução do diâmetro tanto do estômago quanto da anastomose que estão dilatados em pacientes já operados e que estão reengordando.

Os resultados são similares ao do argônio e ambos com rápida recuperação, sem a necessidade de internação hospitalar e servem como um empurrão inicial para os pacientes perderem peso, retornarem o acompanhamento com toda a equipe multidisciplinar e voltarem para o trilho certo (back on track).